Pikosiarczan sodu w leczeniu przewlekłych zaparć

Dokładna częstość występowania zaparć jest trudna do oszacowania i według różnych opracowań waha się od 2 do 27% populacji. Powodem tak dużej rozbieżności są trudności w definiowaniu zaparć. Dla lekarzy podstawą do postawienia rozpoznania jest zwykle kryterium czasowe, tzn. oddawanie przez pacjenta mniej niż 3 stolców w tygodniu. Pacjenci zgłaszają problem zaparć częściej, również wtedy gdy częstotliwość wypróżnień jest prawidłowa, lecz towarzyszy im np. uczucie niepełnego wypróżnienia, dyskomfort, wzdęcia czy konieczność nadmiernego parcia. W pewnych grupach pacjentów zaparcia występują częściej niż w populacji ogólnej np. wśród pacjentów onkologicznych u około 40% chorych, w grupie pacjentów paliatywnych u 65%, a u chorych przyjmujących opioidowe leki przeciwbólowe nawet u 80% pacjentów.

Do najważniejszych czynników ryzyka zaparć należy płeć żeńska oraz starszy wiek (szczególnie powyżej 70 r.ż.), lecz problem ten dotyczyć może pacjentów obojga płci oraz wszystkich grup wiekowych, włącznie z dziećmi i młodzieżą. Powstawaniu zaparć sprzyjają nieprawidłowe nawyki żywieniowe – spożywanie wysokoprzetworzonej żywności i zbyt małych ilości błonnika, nieregularne posiłki oraz przyjmowanie zbyt małej ilości płynów, a także mała aktywność fizyczna. Zaparcia występują również jako działanie niepożądane wielu grup leków, w tym często stosowanych leków przeciwbólowych (opioidów, NLPZ), hipotensyjnych (blokery kanału wapniowego, diuretyki), przeciwdepresyjnych, neuroleptycznych czy przeciwhistaminowych. Zaparcia mogą także towarzyszyć innym chorobom, a na ich wystąpienie narażeni są szczególnie pacjenci:

z chorobami metabolicznymi – cukrzycą, niedoczynnością tarczycy, mocznicą, zaburzeniami elektrolitowymi,
z chorobami układu nerwowego – stwardnieniem rozsianym, udarem, chorobą Parkinsona,
unieruchomieni,
z depresją,
chorzy na nowotwory , szczególnie raka jelita grubego lub z guzami uciskającymi jelita,
ze schorzeniami jelita grubego i odbytnicy – choroba uchyłkowa, szczelina odbytu, hemoroidy.

U tych pacjentów, u których zaparć nie można wyeliminować jedynie poprzez poprawę nawyków żywieniowych oraz zmianę stylu życia, należy rozważyć leczenie farmakologiczne. Medycyna dysponuje obecnie wieloma grupami leków, które mogą być pomocne w uregulowaniu rytmu wypróżnień. Jednym z nich jest pikosiarczan sodu, należący pod względem budowy chemicznej do grupy triarylometanów, a pod względem mechanizmu działania do grupy środków kontaktowo drażniących. Pikosiarczan sodu jest stosunkowo nową substancją w farmakoterapii zaparć, stosowaną dotychczas głównie w przygotowaniu do kolonoskopii.

Pikosiarczan sodu, po rozłożeniu przez florę bakteryjną jelita grubego, zostaje aktywowany i działa drażniąco na błonę śluzową jelita grubego oraz odbytnicy. Skutkiem tego jest zwiększenie przepuszczalności ściany jelita wraz ze wzrostem wydzielania wody i elektrolitów do jego światła oraz pobudzenie splotów śródściennych, co prowadzi do przyspieszenia perystaltyki okrężnicy. Ten dwutorowy mechanizm działania skutkuje pobudzeniem defekacji, skróceniem czasu pasażu jelitowego oraz rozluźnieniem konsystencji stolca. Pikosiarczan sodu zostaje przekszatłcony do postaci aktywnej i działa w końcowym odcinku przewodu pokarmowego, dzięki czemu nie wpływa na procesy trawienia i wchłaniania kalorii i niezbędnych substancji odżywczych w jelicie cienkim.

Leki kontaktowe, takie jak pikosiarczan sodu, stanowią skuteczną opcję leczenia dla pacjentów z zaparciami różnego pochodzenia, jednakże ich stosowanie powinno być krótkotrwałe z obawy przed wystąpieniem działań niepożądanych, w tym atonii jelit. Pikosiarczan sodu znalazł się na liście leków zalecanych przez WHO w opiece paliatywnej nad dorosłymi pacjen-tami9, znajduje on również zastosowanie w grupie pacjentów w podeszłym wieku, u których zaparcia stanowią poważny problem kliniczny i występują często jako objaw wtórny do innych chorób lub jako powikłanie jatrogenne prowadzonej farmakoterapii. W przeprowadzonym badaniu klinicznym, porównującym komfort psychiczny podczas prowadzenia terapii przewlekłych zaparć u kobiet, wykazano, że grupa pacjentek przyjmująca regularnie pikosiarczan sodu miała lepsze samopoczucie od pozostałych badanych przyjmujących inne preparaty, a różnica ta wywołana była głównie redukcją lęku w grupie pikosiarczanu sodu.

Pikosiarczan sodu może być stosowany u dzieci, lecz należy mieć na uwadze fakt, że u dzieci poniżej 4. r.ż. pikosiarczan sodu może nie osiągać spodziewanej skuteczności, ponieważ w tej grupie wiekowej flora bakteryjna przewodu pokarmowego nie jest jeszcze na tyle rozwinięta, aby przekształcić lek do aktywnego metabolitu.

Ważną cechą stosowanych współcześnie środków przeczyszczających jest łagodny, opóźniony względem spożycia leku początek ich działania. Taka właściwość leku daje pacjentowi poczucie komfortu i bezpieczeństwa. Pikosiarczan sodu należy przyjmować wieczorem, dzięki czemu następnego dnia rano nastąpi wypróżnienie. Leczenie może być prowadzone przez 3 kolejne dni, lecz nie zaleca się przyjmowania kontaktowych leków przeczyszczających dłużej. Leczenie rozpoczyna się od najmniejszej dostępnej dawki, aspektem zwiększającym bezpieczeństwo terapii oraz poprawiającym jej efekty jest utrzymywanie podaży płynów na odpowiednio wysokim poziomie. Właściwe nawodnienie jest szczególnie istotne u dzieci oraz osób starszych, ponieważ te dwie grupy wiekowe są bardziej podatne na negatywne skutki odwodnienia.

Uregulowanie rytmu wypróżnień uzyskane przy pomocy leków może być niestety tymczasowe, a zaparcia mogą nawracać w przyszłości. W celu zminimalizowania ryzyka nawrotu dolegliwości należy starać się prawidłowo zidentyfikować przyczynę i rodzaj zaparć. W przypadku zaparć pierwotnych kluczowe w rozwiązaniu problemu może być wprowadzenie lepszych nawyków żywieniowych i zwiększenie aktywności fizycznej pacjenta. Dieta bogatobłonnikowa (a także suplementacja włókna roślinnego) oraz spożywanie dostatecznej ilości płynów mogą przeciwdziałać nawrotom zaparć i regulować rytm wypróżnień, ale należy mieć na uwadze, że efekty takie-go postępowania są zauważalne dopiero po kilku tygodniach. W przypadku zidentyfikowania pierwotnej przyczyny zaparć, poza postępowaniem opisanym powyżej, należy zawsze dążyć do jej wyeliminowania. Zaparcia polekowe, stanowiące duży problem szczególnie w grupie pacjentów w podeszłym wieku, mogą być trudne do opanowania nawet pomimo właściwego leczenia. W sytuacji, gdy nie można odstawić lub zmniejszyć dawki leku wywołującego zaparcia lub gdy nie jest możliwe wyleczenie choroby podstawowej, w przebiegu której zaburzony zostaje rytm wypróżnień, konieczne może być leczenie przewlekłe z użyciem preparatów przeczyszczających do tego przeznaczonych.

Piśmiennictwo:

Higgins, P.D. and Johanson, J.F. Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2004; 99: 750–759
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15089911?dopt=Abstract
Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych AGA 2013
http://www.mp.pl/gastrologia/wytyczne/93684,postepowanie-w-zaparciu-podsumowanie-wytycznych-aga-2013
Zaparcie stolca u chorych na nowotwory – zalecenia postępowania Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej; Medycyna Paliatywna 2014; 6(3): 117–126
Zaparcie stolca w populacji chorych objętych opieką paliatywną - wyniki wstępne badania kohortowego.; Medycyna Paliatywna . 2013, Issue 3, p114-119. 6p.
Praktyczne zasady postępowania w zaparciach u dorosłych; Ginekol Pol. 2012, 83, 849-853
Analiza najczęstszych przyczyn i objawów przewlekłych zaparć u dzieci; Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (6): 349–355 http://janiszewska.com/wp-content/uploads/2016/10/PG_Art_15731-80-1.pdf
ChPL leku Pikopil
Zaparcia u chorych leczonych opioidami; Onkol. Prak. Klin. 2009; 5, 2: 47–54 https://journals.viamedica.pl/oncology_in_clinical_practice/article/view/9268/7888
Rola farmaceuty w opiece nad pacjentem z chorobą nowotworową; FARMACJA WSPÓŁCZESNA 2015; 8: 21-28 http://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201501_Farmacja_003.pdf
Zaparcie w wieku podeszłym – odrębności diagnostyczne i terapeutyczne; Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 5, 2011 http://www.pnmedycznych.pl/wp-content/uploads/2014/09/pnm_2011_424_434.pdf
Psychological well-being and symptoms in women with chronic constipation treated with sodium picosulphate; Gastroenterol Nurs. 2005 Jan-Feb;28(1):3-12